《甘南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助

制度的實(shí)施細(xì)則》起草說(shuō)明

現(xiàn)將《甘南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則》起草情況作以下說(shuō)明：

一、起草情況

2021年10月28日國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）下發(fā)之后，今年2月25日，甘肅省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（甘政辦發(fā)〔2022〕23號(hào)），以進(jìn)一步完善我省多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)為切入，聚焦困難群眾和大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，統(tǒng)一規(guī)范全省醫(yī)療救助制度，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。為貫徹落實(shí)國(guó)家和省上決策部署，州醫(yī)保局結(jié)合我州實(shí)際，起草了《甘南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則》。

二、相關(guān)指標(biāo)依據(jù)

《甘南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則》總體框架以省政府《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》為指導(dǎo)，整體內(nèi)容與全省《實(shí)施意見》基本一致，結(jié)合我州實(shí)際進(jìn)行了細(xì)化，便于基層操作和落地實(shí)施。

三、主要內(nèi)容

《甘南州健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則》共六章二十八條內(nèi)容。

第一章：總則

第二章：醫(yī)療救助對(duì)象范圍

第三章: 醫(yī)療救助項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

第四章: 醫(yī)療救助程序

第五章: 經(jīng)辦管理服務(wù)和職責(zé)

第六章: 附則

第一章 總則（共一條）遵循原則：堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(統(tǒng)稱三重制度)綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

第二章：醫(yī)療救助對(duì)象范圍（共五條）。主要有以下四個(gè)方面：

一是統(tǒng)一救助對(duì)象類別。救助對(duì)象覆蓋困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括：特困人員（孤兒）、低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口、過(guò)渡期內(nèi)的已脫貧人口、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等七類人群。具有多重身份的救助對(duì)象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助。縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對(duì)象的，按相應(yīng)類別實(shí)行救助。

二是認(rèn)定救助對(duì)象。按照七類救助對(duì)象明確了認(rèn)定部門，做到認(rèn)定精準(zhǔn)、應(yīng)助盡助。特困人員（孤兒）、低保對(duì)象和低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定；農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口及過(guò)渡期內(nèi)的已脫貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況，由民政部門會(huì)同醫(yī)保、財(cái)政等部門依據(jù)全省指導(dǎo)意見進(jìn)行認(rèn)定。

三是明確救助保障范圍。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用），按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

四是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度。堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)度保障。除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各縣市不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

第三章: 醫(yī)療救助項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)（共七條）。主要有以下四個(gè)方面：

一是實(shí)施分類參保資助。對(duì)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分執(zhí)行全省統(tǒng)一的分類資助政策。其中，特困人員(孤兒)給予全額資助；城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、過(guò)渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口給予定額資助。同時(shí)，對(duì)城市低保全額保障對(duì)象按照農(nóng)村低保一、二類保障對(duì)象資助標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施參保資助，對(duì)城市低保差額保障對(duì)象按照農(nóng)村低保三、四類保障對(duì)象資助標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施參保資助。

二是直接救助對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)特困人員(孤兒)、低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、過(guò)渡期內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口和已脫貧人口實(shí)行直接救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為5萬(wàn)元，重特大疾病年度救助限額為8萬(wàn)元。特困人員（孤兒）救助比例為100%；城市低保全額保障對(duì)象、農(nóng)村低保一、二類保障對(duì)象救助比例為75%；城市低保差額保障對(duì)象、農(nóng)村低保三、四類保障對(duì)象和農(nóng)村返貧致貧人口救助比例為70%；過(guò)渡期內(nèi)納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、已脫貧人口救助比例為60%。其中過(guò)渡期內(nèi)的已脫貧人口救助比例按規(guī)定實(shí)行漸退。

三是依申請(qǐng)救助對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過(guò)依申請(qǐng)方式實(shí)行救助。經(jīng)申請(qǐng)符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者政策范圍內(nèi)住院及門診慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用(可追溯至申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi))，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付部分按60%的比例實(shí)行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。

四是發(fā)揮三重保障合力。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對(duì)所有參保人員實(shí)施公平普惠保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充減負(fù)功能，進(jìn)一步完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，繼續(xù)落實(shí)對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策；強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能。

第四章 醫(yī)療救助程序（共五條）。主要有以下兩個(gè)方面：

一是明確參保地和戶籍地不一致救助程序。

二是明確建立部門間數(shù)據(jù)共享機(jī)制。

第五章 經(jīng)辦管理服務(wù)和職責(zé)（共八條）。主要有以下兩個(gè)方面：

一是優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)。從建立救助服務(wù)事項(xiàng)清單、簡(jiǎn)化流程、合理就醫(yī)、基金預(yù)算管理、基金監(jiān)管、提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次、引導(dǎo)社會(huì)力量參與等方面全面提升經(jīng)辦服務(wù)水平。

二是保障措施和職責(zé)分工。從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、部門職責(zé)分工、輿論宣傳引導(dǎo)、強(qiáng)化基層能力建設(shè)等方面提出了工作要求和保障措施。

附則（共二條）。主要明確了《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行時(shí)間。

       甘南州醫(yī)療保障局

        2022年6月21日