建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。在持續(xù)做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，進(jìn)一步建立健全住院就醫(yī)、門診看病、個(gè)人刷卡購(gòu)藥三重保障機(jī)制，有效解決職工個(gè)人賬戶資金閑置、門診保障不足、低標(biāo)準(zhǔn)住院等問(wèn)題。依據(jù)《甘肅省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（甘政辦發(fā)）〔2021〕111號(hào)）精神，結(jié)合我州實(shí)際，制定了《甘南州職工基本醫(yī)療保障門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》。

二、起草過(guò)程

依據(jù)國(guó)家和省上的《指導(dǎo)意見(jiàn)》和《實(shí)施辦法》，認(rèn)真學(xué)習(xí)、扎實(shí)調(diào)研，廣泛征求意見(jiàn)、及時(shí)溝通銜接，為起草工作奠定了基礎(chǔ)。一是認(rèn)真學(xué)習(xí)研究。局黨組牽頭，對(duì)國(guó)家出臺(tái)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》和省上出臺(tái)的《實(shí)施辦法》等相關(guān)文件深入學(xué)習(xí)研究，圍繞重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵指標(biāo)，開展了深入細(xì)致的學(xué)習(xí)討論。為起草《實(shí)施細(xì)則》打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。二是參考其他市州標(biāo)準(zhǔn)。參考了解其他市州實(shí)施細(xì)則制定的有關(guān)情況，結(jié)合我州實(shí)際，合理確定了相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。三是廣泛征求意見(jiàn)。通過(guò)印發(fā)征求意見(jiàn)稿的形式，廣泛征求了州財(cái)政、衛(wèi)健部門，各縣市醫(yī)保部門的意見(jiàn)建議。四是積極銜接溝通。在起草過(guò)程中，及時(shí)與省局相關(guān)處室進(jìn)行多次溝通，圍繞相關(guān)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)等需要確定的事項(xiàng)，交換了意見(jiàn)，省局已于6月20日審核批復(fù)。

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共六章三十三條，由“總則、個(gè)人賬戶計(jì)入和管理、門診共濟(jì)保障待遇、服務(wù)與結(jié)算管理、監(jiān)督管理、附則”六部分組成。第一章明確了門診共濟(jì)保障制度建立的目的、依據(jù)和實(shí)施范圍；第二章確定了門診共濟(jì)保障中個(gè)人賬戶的計(jì)入規(guī)則、明確了個(gè)人賬戶使用范圍；第三章明確了門診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受條件；第四章提出了服務(wù)管理措施、結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程；第五章提出了加強(qiáng)監(jiān)督管理的相關(guān)要求。第六章明確了實(shí)施時(shí)間。

《實(shí)施細(xì)則》總體遵循省上相關(guān)條款，落實(shí)省上要求，并結(jié)合我州實(shí)際，合理確定了相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)針對(duì)調(diào)整內(nèi)容，重點(diǎn)進(jìn)行說(shuō)明。

（一）確定退休職工個(gè)人賬戶定額標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家和省上個(gè)人賬戶改革要求，在職職工個(gè)人繳納部分全部劃入個(gè)人賬戶,原單位繳納的醫(yī)保費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶；退休職工個(gè)人賬戶按照甘南州2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。目前，我州行政事業(yè)單位退休職工和企業(yè)單位退休職工平均養(yǎng)老金分別為5915元和2882元，全市退休職工平均養(yǎng)老金為4399元，定額標(biāo)準(zhǔn)僅為88元，整體降低了行政事業(yè)單位退休職工的個(gè)人賬戶定額標(biāo)準(zhǔn)。為了不過(guò)多降低退休職工醫(yī)療保障水平，我局先后多次赴省局匯報(bào)協(xié)調(diào)后，鑒于甘南州基金結(jié)余量大，定額劃入確定為人均120元，預(yù)計(jì)將劃入229.10萬(wàn)元，相比較人均88元的標(biāo)準(zhǔn)增加了61萬(wàn)元。定額標(biāo)準(zhǔn)高于其他市州。

（二）確定門診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。省上要求，門診共濟(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按不高于300元設(shè)置，最高限額按不高于2500元設(shè)置，支付比例按在職職工60%左右、退休職工按65%左右確定。截止2021年底，全州統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余3.07億元，累計(jì)結(jié)余17.07億元。個(gè)人賬戶改革實(shí)施后，用于門診共濟(jì)保障的統(tǒng)籌基金達(dá)到2.2億元。綜合考慮當(dāng)前我州醫(yī)保基金保障能力，參考借鑒其他市州待遇標(biāo)準(zhǔn)，我州確定起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，設(shè)置最高限額為2500元，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為70%，退休職工為75%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。按照退休職工（1.9萬(wàn)人）最高報(bào)銷比例75%和在職職工（6.32萬(wàn)人）最高報(bào)銷比例70%全量測(cè)算，共計(jì)需要支出1.34億元。待遇標(biāo)準(zhǔn)相比較其他市州平均提高五個(gè)百分點(diǎn)。